近日,由华大基因等爱心机构发起的「全国女医护健康关爱公益计划」科普直播迎来第二场。此次直播邀请了被誉为宫颈癌防控的「中国名片」、中国医学科学院肿瘤医院、北京协和医学院公卫学院乔友林教授。
在公益活动启动时,乔友林教授就「先声夺人」,为公益站台,呼吁关爱女医护、关注女性健康。此次直播,他将以《HPV流行病学与预防研究进展》为题,解析中国HPV和宫颈癌流行病学特征,并详细阐述宫颈癌的防控策略和当下中国宫颈癌防控现状。其中,他特别强调了,HPV疫苗和筛查结合是最佳的宫颈癌预防方式。
一、中国HPV流行病学研究:感染年龄呈双峰现象,主要型别为16/18
直播一开始,乔友林教授就直奔主题,介绍今天讲座的主角:HPV。HPV是一种无包膜的双链DNA病毒,目前发现有200多种型别,其中约40种型别会感染生殖道,主要引发女性宫颈癌。HPV感染有多普遍?一项基于美国人群的研究显示,有性行为的男性和女性一生中感染HPV的几率高达85%-90%。
关于中国城市和农村妇女的高危型HPV感染的情况,在与世界卫生组织(WHO/IARC)、美国克利夫兰医学中心等合作,针对中国妇女人群HPV感染和CIN流行病学调查中发现:“青春期为HPV感染高峰,随着结婚生育后HPV感染率降低,40岁以后又出现了第二个高峰,亦即双峰现象。”乔友林教授说道。
随着近年来有关HPV和宫颈癌的科普深入人心,很多人都知道HPV16和HPV18是宫颈癌罪魁祸首。但实际上,这两个型别远比我们想象得更猖獗。乔友林教授介绍:“在中国,84.5%的宫颈鳞癌是由高危型HPV16/18型引起的,而全世界汇总平均值约71%。其中,由HPV16型引起的更是占76.6%,HPV 18占7.9%。其余占比由高到低依次为31、52、58、59。”这也是为什么在HPV检测中,只要发现了16/18型别感染需要直接做阴道镜的原因。
中国宫颈癌HPV型别的分布
就全世界范围而言,包括中国在内的发展中国家在宫颈癌防控上依然是落后一大截。2019年,在世界范围约有57万新发病例,约有30万死亡病例。其中,发展中国家占大多数。2018年,我国宫颈癌发病新发病例11万例,死亡病例约5万例。近年来我国发病人数呈上升趋势,而发病率、死亡率也逐年增加,甚至出现宫颈癌的平均发病年龄提前5-10岁的情况。
归根到底,发展中国家宫颈癌筛查工作还不完善,常失去阻断性治疗和早期治疗的机会,其中疫苗普及低也是其中的关键原因。乔友林教授解释道:“葛兰素史克(GSK)疫苗,即二价HPV疫苗,2016年才在我国上市;默沙东四价HPV疫苗和九价HPV则分别在2017年、2018年上市;而国内的厦门万泰也是历经7年的临床试验,跟踪7300余人,在2019年底才获批上市。反观发达国家,他们早在2006年即已上市了HPV疫苗。我国比他们晚了整整十年,将近一代人失去了最佳疫苗注射机会。”
二、中国宫颈癌预防策略:HPV疫苗和筛查结合是最佳的预防方式
宫颈癌是目前唯一一个病因明确、可防可控的癌症。99.7% 的宫颈癌由高危型HPV长期或反复感染引起。因此,做好宫颈癌的三级预防尤为重要。
什么是“宫颈癌三级预防”?乔友林教授提及:一级预防,对一般人群消除或降低致癌因素,促进健康,防患于未然的预防措施,如打HPV疫苗;二级预防,对特定风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例,从而进行早期发现,早期预防和早期治疗,如宫颈癌筛查;三级预防,对现患肿瘤病人防止复发,减少其并发症,防止致残,提高生存率和康复率,以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施,如宫颈癌治疗后康复措施。
从HPV感染发展到宫颈癌需要8-10年,给人足够的机会进行阻断。那么,在宫颈癌发展的漫长过程中,三级预防是如何发挥作用的?乔友林教授对此作了详细介绍:“首先是HPV攻击阶段,此时如果打过HPV疫苗,病毒抗体就会把HPV消灭;如果没打疫苗,病毒会进入机体,繁殖生长,与DNA整合后导致瘤样病变,从CIN1,发展到CIN2、CIN3,这个时候如果及时做好宫颈癌筛查,就能尽早发现和治疗(二三级需要临床干预)。”他还强调一点:“即使打过疫苗后,也要定期做筛查,WHO确认的与宫颈癌高度相关的HPV至少有13种型别,而疫苗无法完全覆盖。”
子宫颈癌预防示意图
目前,宫颈癌筛查方式较多,主流的有细胞学检测和HPV检测。细胞学检查需要专业的医生,经过长期训练,采用显微镜人工读片,而HPV检测是检测核酸,采用仪器检测,无疑更科学、客观。近年来,HPV自取样检测异军突起,用户在家即可自行取样,私密便捷,大大提高了宫颈癌筛查的覆盖率,减轻了医疗人员的负担。
与此同时,很多人都心存疑虑,HPV自取样检测准确度究竟如何?2012年,针对HPV自取样,乔友林教授带头的一项研究成果发表在JNCI,结果显示:自取样HPV检测敏感度和特异性较高,自取样和医生取样结果区别不大,证实了自取样HPV检测可有效筛查宫颈癌。
乔友林教授介绍的另一项实验,再次肯定了HPV自取样检测的准确性。2009年,POI、北京大学深圳医院、华大基因多家机构启动基于自取样的万例人群宫颈癌筛查研究( SHENCAST II),证明了基于PCR的HPV检测方法适合于自取样的检测,并且证实了阴道自取样可获得和医生同样的高敏感性。在具体研究的产品中,华大基因的HPV检测产品被证实其自取样检测结果与医生取样检测结果相当。
华大基因HPV自取样检测产品
针对 “互联网+HPV自取样的宫颈癌筛查新模式”的具体优势,除了受检者和医生均能享受便捷外,乔友林教授还特别提到“阳性用户管理系统“,它能帮助医护人员管理阳性用户,及时提醒受检者进行进一步诊断性检查,如TCT检查或阴道镜检查;长期来看,通过管理系统还能对这些人进行统一病历档案管理、阳性者定期回叫,避免长期反复感染导致癌变病变或宫颈癌。
无论是做HPV检测还是TCT检测,最终要确诊宫颈癌,还是要行阴道镜检查。随着两癌筛查项目的持续开展,基层妇科医生能力不足和检查手段不规范带来的问题日益突显。基于此痛点,乔友林教授介绍了基于人工智能技术的电子阴道镜,“它将提高宫颈癌筛查CIN2+的检出率,减少假阴性造成的漏诊和假阳性造成的盲目活检引起的组织损害“。
三、在摸索中前行:中国宫颈癌防治实践
近年来,宫颈癌防治在国际上得到了极大的重视。WHO建议在全球范围内开展HPV预防性疫苗免疫注射和子宫颈癌的筛查与早诊早治。全球104个国家已将HPV疫苗纳入计划免疫,以及适龄妇女的子宫颈癌筛查纳入医疗保障,并使子宫颈癌的发病率与死亡率大幅下降。国际上,还将晚期子宫颈癌及由此所致死亡视为医疗可及性和健康公平性失效的指标。
目前,我国宫颈癌防治实践如何?从早诊早治示范基地创建到两癌筛查普及,中国在宫颈癌的防控道路上一步一个脚印迈出了坚实的步伐。乔友林教授介绍了我国宫颈癌防控的举措:早在2005年,山西襄垣和广东深圳就成为了中国宫颈癌农村和城市早诊早治示范基地。随着模式的成功探索,2013年,示范点逐渐在全国各地扩大至43个地方。从2009年起,国家开展两癌筛查,目前筛查效果已卓有成效。
宫颈癌预防看似明确简单,即疫苗加筛查,实则依然任重道远。讲座尾声,乔友林教授一番话既是总结也是呼吁:宫颈癌预防不仅需要普及HPV疫苗,特别是要将9-14岁女孩纳入国家计划免疫,而且中西部地区初筛迫切需要引入HPV自取样检测和AI电子阴道镜辅助诊断技术,由此,HPV预防性疫苗和筛查结合才能实现我们“消除宫颈癌”的终极愿景。
