2021年欧洲心脏病学会年会(ESC 2021)近期圆满落下帷幕。9月2日,欧洲心脏病学会官方会刊《欧洲心脏杂志》发布《2021 欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)共识声明:富含甘油三酯的脂蛋白及其残余物——代谢观察、在动脉硬化性心血管疾病中的作用及新兴治疗策略》[1](以下简称《共识》),强调了甘油三酯(TG)在动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)管理中的重要地位,与此同时,《共识》引用此前一项备受瞩目REDUCE-IT研究结果指出,高纯度二十碳五烯酸(EPA)单分子处方药——二十碳五烯酸乙酯(IPE)可显著降低TG水平,在大众最常见他汀类药物基础上进一步降低心血管事件风险,包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛等。
值得关注的是,《共识》中提到IPE,即首款也是目前唯一一款FDA批准的处方级鱼油衍生药Vascepa。Vascepa于2013年在美国上市,并于今年早些时候在欧洲获批,在中国,亿腾医药于2015年获得Vascepa在中国大陆、香港、澳门和台湾开发和商业化权利,2021年2月,这款心血管创新药品在中国大陆上市注册申请已获正式受理。
目前,Vascepa已获得包括美国糖尿病学会(ADA)、欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲动脉硬化学会(EAS)、美国国家脂质协会(NLA))等欧美多个ASCVD治疗指南的推荐用药,并得到中华医学会所属一级预防指南等多个指南予以重点推荐。
图1 《欧洲心脏杂志》于9月2日发布EAS共识
心血管风险事件——患者人群最大却极其容易忽视的领域
2020年12月,世界卫生组织公布《2019全球健康评估》,罗列过去20年全球十大死因,其中心脏病仍然是头号健康杀手,自2000年以来,死于心脏病的人数增加了200多万,2019年达到900万人,占所有原因死亡总数的16%。除此之外,过去20年,全球糖尿病致死人数增加了70%,糖尿病也是引发心血管疾病的主要诱因之一。
《中国心血管健康与疾病报告2020》预计,中国目前有3.3亿心血管疾病人群,近年来患者人数不断攀升。世卫组织的另外一组数据显示,在中国,心血管疾病死亡率可占40%甚至更高,远高于其他疾病,为居民和社会带来经济负担日渐加重。
中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心血管内科教授,中国医师协会心血管内科医师内科医师分会会长葛均波之前接受媒体采访时表示,我国冠心病等心血管疾病患者人数的不断攀升,其主要病因是动脉粥样硬化,粥样硬化可以累及脑血管、心血管、周围血管、肾动脉、颈动脉等,这些危险因素作用于血管,会造成血管狭窄,如果狭窄位置在脑血管可能发生卒中,狭窄位置在心血管则容易发生心肌梗死。而动脉粥样硬化与多种因素相关,包括高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。
中国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%,血脂异常达到40.4%,均呈现上升趋势,然而许多人体检时被查出患有“三高”后重视程度不高,葛院士提别提醒,心血管疾病的慢病管理需要防治并重,尽早采取干预措施,不仅能预防或推迟心血管疾病的发生,而且能够和药物治疗协同作用预防心脑血管疾病的复发。葛均波院士同样是Vascepa中国临床研究的leading PI。
欧洲最新《共识》: 高甘油三酯增加心血管风险,临床应予以重视
长久以来,人们对可能引起心血管疾病的血脂异常的主要认识集中在俗称“坏胆固醇”的低密度脂蛋白(LDL-C),而目前市面上常见的各种他汀类药物可有效帮助降低低密度脂蛋白。
引发LDL-C增加的原因有多种,一部分与饮食有关,另一部分是因为随着年龄的增大,代谢缓慢引起的。而本次的《共识》指出,高TG血症也会促进小而密的LDL-C的生成,富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)代谢异常会影响其他脂蛋白,例如低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)颗粒的结构、组分、代谢和功能。
除引起代谢异常外,TRL的致动脉粥样硬化作用在临床管理中也不容忽视。TRL及其残余物在动脉中的潴留与斑块形成和进展有关,而极低密度脂蛋白和乳糜微粒残余颗粒中的载脂蛋白E(apoE)和载脂蛋白CIII(apoCIII)含量,是动脉潴留机制的关键。
此外,TRL残余颗粒比LDL更能诱导巨噬细胞泡沫细胞的形成。巨噬细胞摄取残余物颗粒后,会诱导炎症反应,从而促进动脉粥样硬化。
研究发现,高TG引起心血管疾病风险增加,其中心肌梗死的绝对风险增加最大,其次是缺血性卒中和主动脉狭窄。TG水平>5 mmol/L(440 mg/dL)时,心肌梗死风险约为TG水平<1 mmol/L(88 mg/dL)时的4倍。
图2 非空腹血浆TG水平升高对心血管疾病发病率绝对风险的影响
高纯度EPA:降低心血管残余风险的优选
根据弗若斯特沙利文的行业调研报告,2019年,中国高TG患者约占成年人口的20%。《共识》特别建议,对ASCVD高危患者,临床医生更应重视TG水平的控制。
《共识》针对正常和不同程度的高TG水平给出了明确的定义。TG的最佳水平是<1.2 mmol/L(<100 mg/dL),当空腹TG水平>1.2 mmol/L (>100 mg/dL) 时,TRL及其残余物就开始在血液中累积。而当空腹TG水平>1.7 mmol/L(>150 mg/dL)时。TG水平就开始与临床ASCVD风险相关;TG水平>10 mmol/L(>880 mg/dL)则意味着患者面临胰腺炎的高风险,而TG水平>20 mmol/L时,风险会进一步显著增加。
然而相较于帮助降低LDL-C的他汀类药物,以TG为靶点各种疗法则收效并不尽如人意。他汀联合缓释烟酸或贝特类药物也没有很好的控制血脂残余风险,甚至还会出现肝损伤、横纹肌溶解等副作用。同样他汀联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂在减少心血管事件方面疗效有限
人们最终将眼光投射到一个颇具争议的领域——鱼油。这种传统上被认为是健康膳食补充的药品就究竟有没有实际的心血管获益?历年来不少相关研究得出的结论不一。就在本次ECS召开前不久,哈佛医学院Deepak L .Bhatt教授团队在《柳叶刀》旗下期刊EClinicalMedicine发表论文,全面回顾了目前有关所有Omega-3脂肪酸的高质量证据,最后显示单一鱼油EPA成分比EPA+DHA成分对降低心血管事件风险更具话语权。
此前,Bhatt教授教授领衔一项历时6年,全球8179名患者入组的REDUCE-IT研究显示,大剂量的EPA单分子高纯度制剂VASCEPA可在联合他汀基础上进一步降低心血管事件残余风险,有效降低主要复合终点事件风险(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建和不稳定型心绞痛)达25%。除此之外,MARINE研究和ANCHOR研究[共同证实,VASCEPA可显著降低TG水平并改善其他脂质水平。
值得关注的是,近年来,使用以VASCEPA为代表的纯EPA的处方级药品治疗高TG的疗法已越来越为专家推荐,除这次的欧洲心脏病学会《EAS共识》之外,包括《美国心脏病学会杂志》(JACC)与《中国心血管病一级预防指南》也对此作了明确推荐。
可喜的是,今年1月,因为在降低TG以及显著心血管获益,Vascepa在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区正式落地,成为在乐城先行区落地的第一款心血管药品受到大量关注,而根据亿腾医药的公开资料,这款心血管领域的创新药品有望于明年正式在中国上市,以国际前沿心血管疾病防控策略,惠及中国庞大心血管高风险人群。
